본인부담상한제 소득분위, 1분위는 90만 원 넘으면 돌려받습니다

소득분위별 상한액, 표로 먼저 보시겠습니다

분위는 소득이 아니라 건강보험료 순위입니다

분위라는 말이 어렵게 들리지만 뜻은 단순합니다. 한 해 동안 낸 건강보험료를 전국 가입자와 나란히 세워 낮은 쪽부터 열 칸으로 나눈 순위입니다. 보험료가 가장 적은 쪽이 1분위, 가장 많은 쪽이 10분위입니다. 통장 잔고나 자녀 소득을 따로 들여다보지 않습니다. 직장에 다니시면 월급에서 떼는 보험료, 지역가입자면 고지서에 찍히는 보험료가 그대로 기준입니다. 그래서 보험료를 적게 내시는 어르신은 대개 아래쪽 분위에 들어갑니다. 여기가 중요한 대목입니다. 2026년 기준으로 1분위는 90만 원, 10분위는 843만 원이라 아홉 배가 넘게 벌어집니다. 보험료를 적게 내는 분일수록 적은 병원비로도 돌려받는 쪽에 들어간다는 뜻입니다.

작년에 낸 병원비는 지금 돌려주고 있습니다

상한액은 한 해가 다 지나야 확정됩니다. 1월부터 12월까지 여러 병원과 약국에서 낸 본인부담금을 공단이 모두 합한 뒤, 그해 보험료로 정해진 상한액과 비교하기 때문입니다. 그래서 환급은 늘 한 해 늦게 이뤄집니다. 2025년에 쓰신 병원비는 2026년 8월 말에 계산이 끝났습니다. 보건복지부는 8월 30일 자료에서 226만여 명에게 3조 760억 원을 지급한다고 밝혔습니다. 1인당 평균 136만 원입니다. 눈여겨볼 숫자가 하나 더 있습니다. 받는 분 가운데 65세 이상이 131만여 명으로 전체의 57.9%였고, 금액으로는 2조 596억 원이라 전체의 67%를 차지했습니다. 돌려주는 돈 셋 중 둘이 어르신에게 갑니다.

요양병원에 120일 넘게 계시면 기준이 올라갑니다

표 맨 오른쪽 칸을 보시면 금액이 한 단계 높습니다. 한 해에 요양병원 입원일수가 120일을 넘은 경우에 적용되는 상한액입니다. 1분위라면 90만 원이 아니라 143만 원이 기준이 됩니다. 부모님을 요양병원에 모시고 계신 분이라면 이 칸으로 보셔야 합니다. 한 가지 더 있습니다. 요양병원은 2020년 1월 1일부터 사전급여에서 빠졌습니다. 사전급여는 한 병원에서 낸 돈이 최고상한액을 넘으면 그다음부터 병원이 공단에 직접 청구해 환자가 더 내지 않는 방식입니다. 공단은 합리적인 의료 이용을 위해 요양병원을 이 방식에서 제외했다고 안내하고 있습니다. 정신병원과 재활병원은 여기서 빠집니다.

영수증에 찍힌 돈이 모두 합산되지는 않습니다

가장 많이 어긋나는 지점입니다. 병원비를 수백만 원 냈는데 왜 대상이 아니냐는 말이 여기서 나옵니다. 합산되는 돈은 건강보험이 적용되는 진료의 본인부담금뿐입니다. 공단 안내에 따르면 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실 입원료, 추나요법 본인부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료비는 빠집니다. 상급병실 입원료는 2인실이나 3인실을 쓰실 때 더 내는 돈입니다. 간병비도 건강보험 항목이 아니라 들어가지 않습니다. 영수증을 보시면 급여와 비급여가 나뉘어 적혀 있습니다. 급여 쪽 본인부담금만 더해 보시면 대략 가늠이 됩니다.

신청은 이렇게 합니다

1. 1단계. 안내문이 왔는지부터 찾아봅니다. 공단은 2025년 진료분 안내문을 2026년 8월 31일부터 보내기 시작했습니다. 봉투 안에 지급신청서가 함께 들어 있습니다.
2. 2단계. 안내문을 못 받으셨거나 버리셨으면 국민건강보험공단 1577-1000으로 전화해 대상자인지 물어봅니다. 평일 09시부터 18시까지 받습니다.
3. 3단계. 인터넷으로 하실 때는 공단 홈페이지(nhis.or.kr)에서 민원신청, 미지급금 통합조회 및 신청, 본인부담상한액 초과금 신청 순서로 들어갑니다. 공단 모바일 앱과 정부24에서도 됩니다.
4. 4단계. 지급신청서에 진료받으신 분의 인적사항과 돈을 받을 계좌를 적습니다. 계좌는 진료받으신 분 본인 명의가 원칙입니다.
5. 5단계. 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 가운데 편한 방법으로 가까운 공단 지사에 냅니다.
6. 6단계. 접수가 끝나면 적어 둔 계좌로 들어옵니다. 들어왔는지는 통장이나 1577-1000으로 확인합니다.

자녀가 부모님 환급을 챙겨드릴 때

부모님 댁 우편물부터 보시는 것이 빠릅니다. 공단 봉투가 그대로 쌓여 있는 경우가 흔합니다. 안내문이 안 보이면 바로 1577-1000에 전화해 부모님 주민등록번호로 미지급 초과금이 있는지 물어보세요. 전화로도 신청이 됩니다. 다만 돈이 들어가는 계좌는 부모님 본인 명의여야 합니다. 자녀 통장으로 받으시려면 진단서와 가족관계증명서, 위임장을 지사에 따로 내야 하니 미리 챙기시는 편이 낫습니다. 한 가지 더 권해 드립니다. 이번에 신청하시면서 계좌를 미리 등록해 두세요. 등록해 두면 다음 해부터는 신청 절차 없이 입금됩니다. 해마다 안내문을 놓칠 걱정을 덜 수 있습니다. 부모님이 요양병원에 계시면 입원일수가 120일을 넘었는지도 같이 확인해 두시면 좋습니다.

자주 묻는 질문