노인외래정액제, 진료비 1만 5천 원 넘으면 1,500원이 아닙니다

진료비 구간별 본인부담 한눈에 보기

표의 구간과 금액은 국민건강보험법 시행규칙 별표 3과 별표 4에 나온 그대로입니다. 2018년 6월에 고친 뒤 2026년 10월 현재까지 바뀌지 않았습니다. 25,000원이 넘는 구간과 약국 12,000원 초과 구간의 30%는 시행령 별표 2의 일반 본인부담률입니다.

1만 5천 원에서 100원만 넘어도 계산이 바뀝니다

여기서 말하는 진료비는 창구에서 내는 돈이 아닙니다. 건강보험이 내주는 몫까지 합친 요양급여비용 총액입니다. 이 총액이 15,000원이면 1,500원을 냅니다. 15,100원이면 10%가 붙어 1,510원으로 거의 같습니다. 문제는 그다음 경계입니다. 총액 20,000원이면 10%라 2,000원인데, 20,100원이 되면 20%가 붙어 4,020원으로 두 배가 됩니다. 25,100원이면 30%가 적용돼 7,530원입니다. 진찰만 받던 날과 주사나 물리치료가 더해진 날의 금액 차이가 여기서 생깁니다.

같은 날 같은 진료라도 병원급이면 정액이 없습니다

정액제는 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원과 보건소에만 있습니다. 국민건강보험공단 안내를 보면 병원과 요양병원 외래는 동 지역 40%, 읍·면 지역 35%입니다. 종합병원은 동 지역 50%, 읍·면 지역 45%입니다. 감기나 혈압약 처방처럼 의원에서 볼 수 있는 진료를 병원급에서 받으면 65세가 넘어도 1,500원으로 끝나지 않습니다. 이름에 '병원'이 붙었는지 '의원'이 붙었는지부터 보시면 됩니다.

한의원은 약을 지으면 구간이 조금 넓습니다

한의원도 총액 15,000원 이하면 1,500원입니다. 다만 투약 처방을 함께 받는 날에는 10% 구간이 25,000원까지, 20% 구간이 30,000원까지로 넓습니다. 침이나 부항만 받는 날은 의원과 같은 15,000원·20,000원·25,000원 경계를 씁니다. 보건소 의과는 총액 12,000원 이하일 때 처방전만 받으면 500원, 투약 일수에 따라 1,100원에서 1,600원을 냅니다.

영수증으로 내 구간을 확인하는 순서

1. 1단계. 진료비 계산서·영수증을 받습니다. 정액제는 신청 없이 만 65세 이상이면 창구에서 자동으로 적용됩니다.
2. 2단계. 급여 항목의 본인부담금과 공단부담금을 더합니다. 이 합계가 요양급여비용 총액입니다. 비급여 금액은 넣지 않습니다.
3. 3단계. 합계가 15,000원·20,000원·25,000원 중 어디를 넘었는지 위 표와 맞춰 봅니다.
4. 4단계. 금액이 맞지 않아 보이면 건강보험심사평가원 1644-2000에 진료비 확인을 문의합니다.
5. 5단계. 약국 영수증도 같은 방법으로 10,000원·12,000원 경계를 확인합니다.

부모님 병원비를 자녀가 챙겨 드린다면

부모님이 '오늘은 왜 4천 원이 나왔지' 하시면 영수증부터 같이 보시면 됩니다. 대부분은 주사나 물리치료가 더해져 총액이 20,000원을 넘긴 경우입니다. 다니는 곳이 '병원'이라면 같은 진료를 가까운 '의원'에서 받는 편이 부담이 적은지 따져 보세요. 1년 동안 낸 본인부담금이 많으면 본인부담상한제로 돌려받을 수도 있으니 영수증은 모아 두시는 편이 좋습니다.

자주 묻는 질문